身故原因会影响保险理赔吗?
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很多朋友买了身故保险,就觉得不管是什么原因,只要身故了就一定能得到理赔。然而,事实往往并不如人意。这是为什么呢?身故原因会影响保险理赔吗?答案恐怕是:是的。不信,我们一起来了解一下详细的内容。
前几天有小伙伴在讨论条款的写法,提到了身故的一些事,作为正牌法医专业毕业的我,突然觉得这个事有必要唠唠,废话不多说,直入正题:
一、身故原因的分类
本文只讨论自然身故——有尸体的那种情况,宣告死亡暂时不扯。
(一)疾病身故(二)意外身故(三)自杀身故(四)其他身故
不能归于上面三种的,都属于这种,细分的话又有两种:
不明原因身故——即以现在的科学手段查不出死亡原因。这种情况有但极为少见,这是医学问题而不是保险问题,保险上没必要头疼这事,也没必要专门罗列,理赔实务中多按疾病身故处理。
疾病和意外同时作用下身故——比如开车时癫痫发作导致车祸身故等,这个在保险实务中可考虑比例赔付或者按近因原则处理,我在之前《环境“意外”也算意外》一贴中提过,有兴趣的朋友可以再去看看。
二、身故原因和保险理赔的关系
有身故责任的重疾险参照寿险。以上仅是一般而言,具体还是以实际条款为准。
三、几个常见的问题
1、寿险是否生效后两年自杀可赔?
答:是的。
比较有意思的是,关于自杀这事,《保险法》说的是生效两年内一定不赔,但没说两年后一定赔。所以要是条款中没说自杀可赔(不过单独说自杀可赔看着挺不和谐的吧,因此现在大部分寿险在保险责任的对于身故原因的写法都是“因意外身故”和“非因意外(意外事故之外的)原因身故”,直接把自杀甚至其他都包含了进去;但仍有些寿险条款在保险责任里面写的是“因意外身故”和“因疾病身故”,没说自杀的事)或者责任免除说了啥时候自杀都不赔(目前还没见过这种写法),理论上来说是可以不赔的。
但实务中还没听过单纯的因两年后自杀不赔的案例,也就是说寿险生效两年后自杀可赔目前是行业共识。
2、投/被保险人为同一人是自杀按哪种身份算?
答:按被保险人算。
《保险法》规定若是投保人故意伤害被保险人,不予以赔付。有较真的客户就问到如果投/被保险人是同一人,那被保险人自杀,也算投保人故意伤害啊,咋整啊?
这个其实没必要担心,从有利客户原则来说,当一个人存在多重身份时,按最有利客户的身份来算。另外有法律界朋友认为“投保人故意伤害被保险人”,本身就有两者不为同一人的意思,也没必要担心。
因此,这一条是无需担心。
3、猝死到底是不是意外?
答:不是意外。
目前保险业对猝死比较一致的看法是不视为意外,简单来说就是意外险不给赔。但在不同的行业或领域中猝死的定义并不完全一致,比如《法医病理学》(第3版)对猝死的定义就是“由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能衰竭导致的意外的突然死亡”,当然这个意外更多的是指“意料之外”的意思,和保险业的“意外”并不是一码事,不过仍是热门争议点之一,因此为避免扯皮,很多意外险已经直接把猝死列为了责任免除。
值得一提的是,现在有些意外险附加了猝死或突发疾病死亡责任,但这两者严格来说并不是一回事,前者的范围更广一些。根据《法医病理学》“部分(猝死)促使的发生机理尚未清楚、亦很难发现明显的病变”,也就是前面说的“原因不明”。所以说猝死的本身强调的只是“貌似健康的人因不显著的原因(主要指不存在显著的外部因素和既往病史,且不能只通过尸表检查就明确的原因)突然死亡”这一结果,至于死亡原因,疾病、意外、原因不明都是有可能的。
法医实务中猝死大多是心源性的,也就是说应属于疾病死亡,但由于国人的习俗问题,在非刑事案件时往往是拒绝尸体解剖的,因此被定义为死亡原因不明(猝死)也不少见,这种情况下就会出现意外身故和疾病身故都没法赔的尴尬境界,因此附加责任的话我个人觉得买猝死会更好些。
另外提一下,不同产品对猝死(突然疾病死亡)的时间(指出现明显不适症状到死亡的时间)规定并不相同,6-24小时不等,最长的有48小时的,这个在同等条件下当然选长的买啦。
身故原因和保险理赔这点事就聊到这里,由于身故案件一般来说都是大案子,个案处理的情况并不少见,因此具体个案还是根据实际情况来处理吧,欢迎讨论!
看到这里,大家对于今天的议题:身故原因会影响保险理赔吗?这个问题应该不再有疑惑了吧?保险不是万能,保险公司也不是慈善,为此,我们不能理所当然地认为什么合理就一定能拿到理赔。学习更多保险理赔知识,欢迎关注米保险。
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