保险理赔

案例:非开胸手术,重疾险要赔吗?

 作者:伊馨哲  2018-12-07 16:22:18  8804  0

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  现在很多医院可以用机器人做不开胸的手术,而按照重疾险条款的规定,如果是心脏搭桥或瓣膜手术,必须在开胸情况下才能赔付。这个问题如何解决?

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  进行非开胸手术,重疾险需要赔付吗

  李先生在16年的时候为自己投保了一份重疾险,保障期限直至李先生70周岁。这份重疾险中包含了重疾和轻症两大疾病方面的保障。而在18年年初,李先生就因为胸主动脉夹层、高血压病住进了市医院!

  在市医院的住院记录当中显示:在李先生的住院期间进行了全麻型主动脉腔内修复术。李先生在入院一个月后出院,并向保险公司申请理赔,而保险公司根据产品的合同条款只赔付了李先生轻症保险金6万元。

  李先生对此项结果并不满意,认为自己患病住院后经医院告知,开胸治疗手术死亡率为30%,于是采取了保守治疗。虽然没有进行开胸手术,但疾病的情况是已经达到了重疾标准的,保险公司应该按照重疾的标准来向自己给付重疾保险金!

  而保险公司认为李先生的疾病隶属于轻症,已经按照合同约定赔款了!双方因谈不拢,李先生遂将保险公司上诉至了法院。那么按照李先生这种情况,保险公司这么做到底合不合理呢?

  法院认为,由于保险合同是由双方共同协议的,应该在订立时就对于合同条款上的关键向李先生做出提示。该产品的合同条款中约定了李先生若患上轻症后,将会按照该产品基本保额的20%给付轻症保险金,这应该属于比例赔付。保险人应该对该条款注释并用明显的符号、字体加粗等方式作出提示,同时也针对于这一条款向李先生做出明确的解释说明。

  而在该案当中,保险公司只对于轻症保险金的标题部分加粗示意,但对具体的条款内容并没有告知李先生,没有完成法律应定的提示义务,因此该条款不具有法律效力,保险公司应该按照重疾保险金的规定向李先生进行赔付。

  所以,从这个案例来看,不管赔付结果如何,最重要的还是要仔细看清楚条款!虽然按照法律效力来讲,保险人若未能完成应定的提示义务,有不可推卸的法律责任,但赔付的结果最终影响的还是自己!若是直接拿到赔付岂不是更省事吗?

  保险人若在投保人投保时未对相应的、需要密切注意且提示的条款示意的话,属于未完成法律应定的提示义务,最终会导致该条款不具有法律效力,投保人可及时寻求正确渠道为自己维权!

     

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