都说重疾“确诊即赔”，理赔纠纷怎么办？
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都说重疾确诊即赔，那么是不是医生确诊了我有重疾
我就可以去找保险公司去理赔了呢？大家肯定是就说“对啊，不然咧。”但是重疾里面的弯弯绕，你可能不太了解。今天我们就来讲讲是不是重大疾病保险就是确诊即赔的，到底发生纠纷怎么办。
万一发生理赔纠纷的时候，有个专业的“经纪人”在身边情况可能会大有不同哦。保险法中关于经纪人业务范围的规定中，就有一条是：协助被保险人或受益人进行索赔。
虽然不敢说百分百能让你获得理赔，但起码不会在专业上让你处于不利的地位。因为和投保相比，在理赔上，客户更加处于“信息弱势”的地位。
下面是我协助、指导理赔，并圆满解决的两个案例。
01
拒赔理由“投保前疾病未如实告知”
事情经过：
客户小Y在2016年11月给爸妈和自己三个人一起买了平安的e家保百万医疗险，保费总共1400多元。因为妈妈2015年11月因为胆囊炎住过院，咨询业务员是否影响投保，业务员回复不影响，于是下单购买了这份保险。一年“相安无事”，于2017年到期后又正常续保了一年，然后出事了。。。。刚续保没多久，妈妈因为动脉瘤住院2个星期，住院总费用147010元，社保报销后自费总共53261元。出院后，2017年12月20日申请理赔，2018年1月10日，收到了一个保险公司的“函”。
保险公司的意思是：
1、由于投保时未如实告知被保险人之前的身体异常情况（胰腺炎、子宫肌瘤、附件超声异常），要追溯修改承保条件，并且追溯到第一次投保的时候。
2、而且保险公司要求客户在1月23日前签字回复，如果到期不回复，保险公司将解除该保险合同。
这哪是理赔，赤裸裸的“不平等条约”啊！不签字就解除合同，就是不给赔的意思呗。这位客户找到了我，我在了解了事情的整个过程后，给出了郑重的意见：怼他！
详细点，我的意见是这样的：
1、已发生的疾病（动脉瘤）和未告知病史（胰腺炎、子宫肌瘤）之间没有必然联系，不应该影响本次理赔。
2、客户在投保时，已经将知道的既往病史告知了保险公司业务人员，由于业务人员说不影响投保，所以未提交病历材料，这属于销售误导行为，保险公司应该担责。
3、即便客户有非主观原因的投保前未如实告知，也不应该把修改承保条件作为本次理赔的“前提条件”，应在理赔之后再协商处理。
基于以上观点，我鼓励客户要“挺直腰杆”，不怕保险公司的“软硬兼施”，坚持我的意见：不签核保函、必须先正常理赔。不答应马上投诉保监局，再得不到解决，就走法律程序。经过几轮的沟通，保险公司最终妥协，不再坚持签订核保函，承诺正常理赔。两个星期后，客户收到了全额理赔款。
02
不符合重疾理赔标准案例
Z女士2017年12月因突发心绞痛入院，被诊断为急性心肌梗塞。
出院后张女士到保险公司申请理赔，保险公司最初以不满足【急性心肌梗塞】定义第4条为由延缓理赔，要等到90天后，根据复查结果再做理赔决定。后来张女士把医院的病例、诊断材料等发给保哥看，保哥发现前3个条件已经符合理赔要求。
1、典型临床表现
“发作性胸闷及心悸，加重18小时”入院
2、心电图改变提示急性心肌梗塞
查心电图示：V1—V6 ST段压低，AVR抬高。。。诊断为“急性心肌梗塞”
3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义升高
显示患者入院时肌钙蛋白0.124ug/L，正常值是＜0.017ug/L，已经超标7倍多，肯定符合“诊断意义升高”。
有这三个条件足够了，还等啥90天，保险公司应该马上理赔。于是我建议张女士向保险公司主张马上理赔，并按照我的说法提出明确意见。于是，保险公司没有再继续要求
Z女士90天后复查左心室功能，顺利赔付张女士20余万。
总结：
1、投保时一定要如实告知，避免以后不必要的纠纷。
2、重大疾病险属于“列明责任合同”，只承担有限范围内列明的病症给付保险金责任，并不能覆盖普通疾病，需要配合医疗险才能全面保障。
3、保险合同有很强的专业性，最好找个靠谱的经纪人为你服务。而且，完成投保仅仅是服务的开始，保障合同的顺利履行，才是经纪人最大的责任，专业的事情交给专业的人去做，才会最大限度的保障自己的权益。
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