意外险好“险”，买保险别再想当然！

作者：米保险 2018-10-08 23:20:16 7867 0

　　作者个人微信：mbb1470

大家也许对于“意外险”并不陌生，它的保障范围似乎从跌打损伤一直到猫爪狗咬，而且似乎只要花较低的费用就能获得一个较高的保障。因此，意外险已经成为大家时常购买的一个险种，但也会听到一些朋友说，意外险好“险”，好多“意外”都不赔。今天，米保险就将带大家看看“意外险”的那些坑。

　　两种意外险

　　案例1

　　X女士在购物时，一不小心踩在了香蕉皮上，重重地摔了一跤，致使她的腿部骨折，只好住院接受治疗。
住院后，X女士突然想起曾购买过意外险，虽然腿部骨折，但想到这次住院的医疗费有着落了，心里也好受了些。随后，她便向保险公司报了案，准备在出院后进行理赔申请。但让X女士意外的是，保险公司给她的答复是，她的这种意外伤害，不在保险公司的理赔范围内。

　　意外险分两种，一种为意外伤害险，另一种为意外医疗险。这两种险，虽同为意外险，但在对意外事故引起的伤害进行赔付时差别很大。

意外险好“险”

　　意外伤害险主要是负责“人”的，赔付造成伤残或身故的大意外，和治疗费用无关，属于给付型险种。投保人因意外造成身体伤害时，保险公司将予以赔付，且该伤残或身故需符合相应的伤残评定标准，通常仅在烧伤、残疾、死亡等条件下，受益人一次性拿到约定的保险金。

　　意外医疗险，是管“医”的，保障范围通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等。对于被保险人因意外原因受到了身体伤害，并由此产生医药费用，按照合同约定给予报销。同时，保险公司还可多次理赔，全年累计赔付保险金不超过投保保额。如果被保险人通过医保等其他渠道获得部分补偿，保险公司将承担剩余的费用。

　　意外医疗险一般不单独承保，而是作为意外伤害保险的附加险种，对意外引发的医疗费用单独给付，大家选购时注意看好门诊和住院的报销额度。门诊报销部分可覆盖普通医疗险无门诊保障责任的盲区。

　　案例1中，因X女士购买的是意外伤害险，故保险公司不予理赔也就在情理之中了。假如她购买的是“意外医疗险”，这次摔伤就能够得到赔付。所以大家一定要确定自己购买的是哪种意外险。

　　意外险的｢意外｣不一般

　　通常，在保险合同条款里，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实，与大家理解的“意外伤害”有一定的出入。因此，只有符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要素才构成意外险责任范围内的意外伤害，缺少任何一个要素，保险公司将不予赔付。了解了意外险的四要素，相信下面的示例大家就可以判断意外险能否理赔了。

　　案例2

　　身患心梗的X大爷在雨天出门，由于路滑，不慎摔倒导致骨折住院，期间原有心梗发作最终死亡。请问此案中的身故属于意外险的赔付范围吗?

　　答：“no”，不满足｢非疾病｣要素。如果滑倒造成脑外伤，导致身故，当然可以获赔。可此案中的滑倒并不是导致身故的直接原因，所以无法获赔。保险赔付讲究｢近因原则｣，当出现多个原因导致死亡时，往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据。一般像｢过劳猝死｣、｢手术意外｣、｢高原反应｣、｢中暑身亡｣，因其大都由疾病引起，所以不属于意外事故。

　　案例3

　　由于长期在有毒气体的车间工作，X先生逐渐患上了职业病，请问属于意外险的赔付范围吗?

　　答：“no”，｢长期｣不满足｢突发的｣要素。突发的是指意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。这一点强调的是在事故的原因和伤害的结果之间有着直接的因果关系，而不是经年累月形成的。如果吸入剧毒气体立即使身体遭受损伤，则属于意外事故，可以获得赔偿。

　　案例4

　　在公交车要启动时，X乘客不顾售票员的一再劝说而强行扒车，以致坠地造成重伤，请问属于意外险的赔付范围吗?

　　答：“no”，不满足｢非本意｣要素。非本意是指偶然的、不能预见、不能预料的事故。一般有三种形态，①事故的发生为偶然的；②发生的结果为偶然的；③原因与结果均为偶然的。扒车的结果是可预料并能事先预防的，属于扰乱社会公共秩序的行为，不属于意外伤害。

　　案例5

　　X先生吃完小龙虾回家后，半夜浑身酸疼，四肢乏力，经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症。请问属于意外险的赔付范围吗?

　　答：“no”，
一般情况下，3人或3人以上集体发生食物中毒症状者，可视为意外事故，而单独个人的食物中毒则会被视为个案，保险公司不会理赔。

　　免责条款需注意

　　同其他险种一样，意外险也包含有免责责任，购买时需要根据自身情况进行挑选，买错了同样是不赔的。

　　案例6

　　X先生参团到某地野外露营攀岩探险，攀岩时突然摔落身亡。此后，X先生的家属索赔遭拒。

　　拒赔原因：意外伤害条款中，一般都明确规定，｢从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成被保险人死亡、残疾、支出医疗费用或者发生死亡处理及遗体遣返费用的，保险公司不予赔偿｣。X先生购买的这份保险，攀岩活动所造成的人身伤亡或财产损失属于免责范围，所以不予理赔。

　　当然，市场上有专门的险种适合各类竞技比赛从业者，或一些高危运动项目的爱好者，但此类产品不但对投保人有严格限制，而且费用相比于标准保费也会有一定的提高。

　　案例7

　　X女士在6月购买了意外险产品。当年12月底X女士意外摔倒（当时怀孕4个多月），身上出现多处明显的伤痕，经医生检查后，安排住院观察和治疗，后成功保胎。出院后，X女士申请理赔遭到保险公司拒赔。

　　拒赔原因：若被保险人处在妊娠阶段，这时的意外风险概率肯定会增加，所以，多数保险公司的意外险产品都会把｢被保险人妊娠、流产、分娩｣列为免责条款。因X女士怀孕，此期间内造成的意外也属于保险公司免责条款范围内，所以不予理赔。

　　如果被保险人处在妊娠期，想要在此期间让自己得到全面的意外保障，那么可以选择母婴综合保险。

　　保额设置要合理

　　被保险人因意外事故导致的伤残，根据《人身保险伤残评定标准》中的八类十个等级（281项）按照比例赔付（赔付比例10%-100%）。