九级伤残为什么被拒赔？
作者个人微信：mbb1470
好久没回答网友的提问啦。那么，今天我们挑选了一位叫Becky的提问，我们来看看他的问题是什么：九级伤残为什么被拒赔?嗯，咋听起来，被拒赔似乎很不可思议，我们一起来看下具体情况是什么样的吧。
Becky提问
你好，最近我的客户被公司拒赔了!伤残鉴定明明是九级，按道理应该赔20%的保额，可是公司却拒赔了。请问小编可以帮我分析一下吗?谢谢!
其实小编刚看到这个留言时并没有十分在意，只是心里嘀咕了一下，九级伤残就是赔 20%
啊，干嘛要拒赔呢?但是随着对这件事的逐渐深入了解，小编发现，水很深!
今天，我们一起来详细看看：
一、九级伤残被拒赔
1. 案件回顾：保险都是骗人的?
2017
年某天，小李在操作高压洗车机器时，不慎绞伤右手。随后，小李被立即送往当地的三甲医院进行治疗。由于右手的无名指和小指严重损毁，医生只能为他实施了截肢手术。
在事故发生 3 个月后，小李委托有资质的司法鉴定机构进行伤残等级鉴定。最终的鉴定结果是：九级伤残!
根据《人身保险伤残评定标准》，九级伤残应该赔偿20%的保额：
《评定标准》把各种各样的残疾分为了 8 大类和 281 种具体情况，根据严重程度会评定为 1 到 10 级。其中1级最严重，赔付 100%
保额，然后逐级递减 10%，最轻微的 10 级赔付 10% 保额。
以 50 万保额的意外险为例，如果不幸发生交通意外，由于颅脑损伤导致植物状态，赔付100%保额，也就是 50
万。如果只是轻伤，例如撞掉8颗牙齿，那么只能赔 50 x 10 %= 5万。
可是在提交理赔资料后，小李却收到了保险公司的《拒赔通知书》，理由是鉴定结果有误……
2. 还原真相：谁是谁非?
到这里，这次理赔陷入了僵局：
一方面，小李是真的发生了意外事故，鉴定机构也给出了 9 级伤残的评定。根据合同条款，理应赔偿 20%
的保额。而另一方面，保险公司却以鉴定结果错误为由拒绝赔偿。
那么，到底谁是谁非?代理人又应该怎样向客户解释?难道保险真的是骗人的?
小编翻开《司法鉴定意见书》，鉴定人的分析如下：
根据评定标准第 7.3 节，无名指和小指各占一手功能的9%(其中末节指节占4%、中节 3%、近节
2%)，而委托人的右手无名指和小指，在近节的中间截断。经过计算，达到 “双手缺失(或丧失功能)大于等于 10 %，9 级” 的规定。
为了方便大家理解，小编做了一个示意图：
相信看到这里，很多资深的伙伴已经发现问题了。但是老实说，小编没有处理过类似的理赔案件，刚开始的时候也没有看出来。
随后，小编只能向PA保险的资深理赔经理小马求助。在小马看过鉴定书后，也表达了相同的观点：这份鉴定是错误的!
其实在日常工作中，保险公司经常会发现鉴定机构的专业水平良莠不齐。以这个案件为例，《评定标准》中说，无名指和小指各占一手功能的9%，也就是各占双手功能的4.5%。
即使客户是右手无名指和小指完全截肢，也只是丧失了双手功能的 9%，少于 10%，根本达不到 9 级伤残的标准，也不符合 10 级伤残的情况。
至此，谜底解开了。估计很多人都没想到，出问题的是鉴定所。既不是保险骗人，也不是人(保险顾问)骗人。原来保险公司、顾问和客户都是无辜的!
二、外传：不按条款也可以理赔?
本来以为这件事已经告一段落，但小编是一个喜欢折腾的人，随后就在网上搜了一些相关案例来看。万万没想到的是，在特定情况下，小李是有可能拿到理赔的!
下面我们先来看看一个真实的法院判例(转自中国裁判文书网)：
刘某在工作中由于摔伤造成腰椎两处骨折。经司法鉴定，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，刘某属于九级伤残。由于刘某在保险公司购买了意外保险卡，随后提交了理赔申请。
没想到，保险公司却拒绝赔偿，理由是应该按保险合同中的《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。双方争持不下，最后刘某向法院提起了诉讼。
经过审理，法院最终的判决如下：
刘某的伤残情况无需重新鉴定，保险公司应该按照工伤评残标准赔偿。原因是保险公司在销售保险卡的过程中，没有向客户提供纸质合同，也没有说明适用的评残标准，所以该条款不产生效力…
回到小李的案例，假如保险公司在销售过程中也存在不规范的行为，按照工伤评残标准，可以评到十级伤残：
一手指除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失。
而具体的赔偿金额，也可以按工伤标准来计算。由于篇幅有限，这里就不再展开了。
三、总结
今天的案例分析，可能会颠覆了很多人的原有观念。原来，表面上符合条款，不一定能获得理赔。而就算不符合条款，在特定情况下也是有可能拿到赔偿的。
特别是后面的法院判例，相信很多人看完后会情不自禁捏一把汗。合规销售，无论如何强调都不为过!
保险是一个多学科的综合领域，里面包含了金融、医学、法律等相关知识。小编虽然在金融行业打拼多年，但也常常感叹自己懂得太少。对于未知领域，小编永远都是保持敬畏，活到老，学到老。希望和大家一起共同进步!
看完上文的分析，大家知道这位叫Becky朋友的客户九级伤残为什么被拒赔了吗?确实，保险里面的学问不一般，我们一定要多多学习保险知识，千万别被无知而掉入了陷阱中。更多保险理赔知识，请大家登录米保险学习。
我们专注保险测评，为你寻找高性价比产品！ 保险上的任何疑问，请进入微信搜索顾问微信号：bx33358(点击复制微信号)
相关阅读：
下一篇：购买保险时，应该注意什么？
