保险公司不合理拒赔怎么办
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在保险理赔过程中，保险公司通常会以投保人未在投保单上签字或者未履行如实告知义务为理由拒绝赔付，那么，在面对不合理拒赔时，我们该如何维护自己的合法权益？
在开始探讨这个问题之前，我们先讲一个案例：
一个人通过朋友于2017年1月1日在新华人寿保险股份有限公司北京分公司投保了一份新华多倍保重大疾病保险。今年9月初，被保险人在北京大兴医院确诊肺癌，向保险公司申请理赔后，遭到拒赔，理由是被保险人在投保时未告知自己有高血压。
但是由于投保人和保险代理人是多年朋友，投保这份保险时，实际上是由代理人代填投保单、告知书，且代理人并未就过往病史对被保险人进行询问（有电话录音为证）。
此外，被保险人虽有高血压病史，但属于一级高血压，程度较轻且与肺癌没有明显的因果关系。
那么，这种时候，作为投保人/被保险人，我们应当如何维护自己的权益呢？
首先，明确一个问题：
保险公司拒赔的逻辑，不是“高血压可能引发癌症”，而是“投保人未如实告知高血压病史，使得合同的‘成立’存在问题”。
因此，虽然一级高血压和肺癌之间没有因果关系，但保险公司仍可主张解除保险合同并拒赔。
所以，问题的核心就集中在“如实告知”上。
我们来看三个问题：
1. 保险代理人代填写投保单or代签字的效力问题
参考《保险法》司法解释二第三条：
投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。
保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。
那么：
①不论是否存在代签字的情况，只要投保人缴纳了保险费，就视为对代签字行为进行追认。
但是，这个追认仅表明投保人愿意订立保险合同，保险合同对其生效；追认的效力，不包括投保人声明栏内的内容，不能认定健康告知内容为投保人真实意思表示，此时保险公司不得以投保人未履行如实告知义务为由解除合同（更不能拒赔）。
保险法司法解释（二）理解与适用原文如下：
我们认为，保险人或其代理人代投保人填写保险单证并代投保人签字确认的，实质上放弃了就保险标的或被保险人的真实情况向投保人进行询问的权利，而我国《保险法》实行的是“询问告知主义”立法例，没有保险人的询问，也就不存在投保人的如实告知义务。按照“弃权与禁反言”的保险法原理，保险人在放弃就保险标的或被保险人的真实情况向投保人进行询问的权利后，无权在以投保人未履行如实告知义务为由解除合同。
②如果代理人代填写了投保单，只要投保人亲笔签字，所填写内容即可视为投保人的真实意思表示，除非能举证代理人违反了《保险法》第116条或131条。
也就是说，如果代理人有代签字行为，那么保险公司就不能拒赔，但如果投、被保险人自己签字了，可能就会坐实“未如实告知”。
2. 如果投、被保险人自己签字了…
我们再来看《保险法》第116条和131条（重点已经加粗并用黑色字体标出）：
一百一十六条：
保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：
（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；
（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；
（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；
（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；
（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；
（七）挪用、截留、侵占保险费；
（八）委托未取得合法资格的机构从事保险销售活动；
（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；
（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；
（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；
（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；
（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。
一百三十一条：
保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：
（一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；
（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；
（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；
（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益；
（五）利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同；
（六）伪造、擅自变更保险合同，或者为保险合同当事人提供虚假证明材料；
（七）挪用、截留、侵占保险费或者保险金；
（八）利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益；
（九）串通投保人、被保险人或者受益人，骗取保险金；
（十）泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。
什么样的行为算是“阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务”呢？
《最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用》的原文是：
投保人已经告知，而保险业务员或代理人故意不填的，即应当视为符合“但书”部分的规定要求，代为填写的内容不应视为投保人的真实意思表示。
在这个案例当中，投保人没有主动提起自己的高血压病史，代理人也没有主动询问，我认为并不足以构成“阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务”。最多是没有尽到提醒的义务。
3. 如果无法举证代理人阻碍投保人履行如实告知义务…
如果前面两个假设（投保人本人签字，且无法举证代理人阻碍投保人履行如实告知义务）都成立，那么我们只能看这个拒赔本身是否合理了。
这时候主要看《保险法》第十六条和司法解释（二）第八条：
《保险法》第十六条
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
《保险法》司法解释（二）第八条
保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。
这里涉及的条文比较多，我选相关的内容梳理一下：
1. 根据司法解释（二）第八条，保险公司如果想要以投保人未如实告知为由拒赔，必须先行使合同的解除权，解除合同以后才能拒赔；
2. 只有“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”而且未告知内容“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的情况下，保险公司才有权解除合同；
3. 合同的解除权，自保险人知道解除事由起，超过30天不行使而消灭；
4. 合同解除权消灭后，保险人不得再以投保人未如实告知为由拒赔。
所以，这里有两个关键点：
1. 保险公司到底有没有合同解除权？
投保人没有如实告知这点坐实了，所以就看这个未告知的事实影响有多大，具体来说，就是一级高血压是否“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”？如果保险公司压根没有合同解除权，那保险公司就不能拒赔；
PS：一级高血压，有可能影响，也有可能不影响，要看具体数值（一般来说，临界高血压不影响，但是再高就影响了）
2. 如果保险公司有合同解除权，那保险公司有没有行使合同解除权？
如果没有，这个解除权是否已经超过30天自动消灭，如果消灭了，保险公司不能再以投保人没有如实告知为由拒赔。
所以，总结一下，有三种可能：
1. 代理人既代填写，又代签字，保险公司不可拒赔；
2. 代理人仅代填写，未代签字，但代理人存在阻碍投保人履行如实告知义务的行为，保险公司不可拒赔；
3. 代理人仅代填写，未代签字，且没有阻碍投保人履行如实告知义务，可以认定投保人因重大过失未如实告知，自保险公司得知解除事由起30天内，保险公司有权解除保险合同并拒赔，但是应当退还保费；如果30天内未行使解除权，那么该权利自动消灭，保险公司不可拒赔。
最后，奉劝所有看到这篇文章的读者
不要因为人情、面子而贸然投保一份你压根不了解的保险。
以我个人此前在寿险公司工作的经验来看，通过亲戚、熟人，以及保险代理人办理投保的，有90%以上保险合同都存在“投保时未如实告知”的隐患。
许多人出于对多年朋友或亲人的信任而选择了投保，在投保时根本想不到自己日后有可能接触到保险理赔，更不会去逐一地、仔细地阅读保险条款和投保单。当这些对保险几乎一无所知的消费者，遇到了没有经过专业培训（目前许多大型寿险公司，代理人培训3天就可以上岗，你说他怎么可能专业？）或者没有职业道德的保险从业人员，所签下的每一份保单，背后都是隐患！
说个事实，信不信由你——平安、国寿、太平洋、新华、泰康，这些大家耳熟能详的大公司里，代理人阻碍投保人如实告知，或者诱导投保人不如实告知的现象，尤其突出！
在保险理赔的过程中，投保人经常会遇到保险公司以各自理由拒绝赔付，我们要学会如何维护自己的合法权益。
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