一篇文章看懂保险理赔

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消费者在购买保险产品时，非常担心保险理赔的问题。现实中，保险公司也的确会以各种理由拒赔，例如，未如实告知等，甚至还有疾病等待期等条款，那么在出现意外情况时，保险公司该不该赔付，作为消费者又该如何维护自己的合法权益呢？

关于理赔，有2种结果：

一是赔钱

二是拒赔

拒赔，在保险公司理赔事件中，是正常的，但是放在消费者身上，往往失去了客观公正的判断。

比如说，你听见某位朋友说买了哪款保险被拒赔了，你肯定不会再买他这款保险了。

然而，拒赔的原因是多样性的，不能因为别人受到拒赔，就否定一款保险产品。

具体拒赔情况大致如下

►日常生活中，与你息息相关的拒赔情况包括

1，车险拒赔

2，意外险拒赔

3，旅行险拒赔

4，重疾险拒赔

5，寿险拒赔

►拒赔共同的原因非常具有相似性

1，不在保险范围内

2，在保险范围内，但是没达到赔的条件

3，没有如实告知保险公司

不如实告知的情况，例如：

寿险：职业或健康状况没有如实告知

重疾险：已患疾病、近几年住院史等等隐瞒

意外险：高风险运动摔伤或身故以及职业错填；例如明明是货车司机，职业却选择了内勤了人员

车险：车主隐瞒出险实际原因，串通事故方一起骗保

4、材料不齐，保险公司多次催缴，你仍未补交。

如何保护自己的权益？

若你对拒赔有异议，可以按照如下方式保护自己的权益：

1、直接找律师，向法院提起诉讼。

2、可以拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉，无需加拨区号。

3、可以采取邮寄投诉材料的方式提出投诉，邮寄到保监会、或者你当地的保监局。

PS: 各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。

4、可以直接到保监会及其派出机构指定的信访接待场所当面投诉。

PS: 也可以在保监会、或者你当地保监局官网的信访投诉栏目提出投诉。

理赔知识科普

一、意外险理赔

意外险理赔非常注重效率，现在各大保险公司基本上已支持通过微信、APP等上传电子版理赔材料。

你可在线查到理赔进度，保险公司最后直接将理赔款打入你的银行卡。

二、重疾险理赔

重疾险理赔目前还不支持在线操作。

保险产品中，重疾险对理赔的宣传，特别容易让你产生误解，主要包括2种：

▼一是提前给付

比如说平安福的附加险名称：附加平安福提前给付重大疾病保险

产品名称中带有“提前给付”，会让你认为是一旦患病就提前赔钱。

但是正确的理赔解释是：

被保险人患重大疾病后，不用等疾病治疗结束才走理赔流程

而是医生确诊了被保险人患某某疾病，并出具相应的诊断书，被保险人向保险公司申请理赔。

这儿的陷阱是：产品名称误导理赔的赔付时间 

❖ 举个例子：

W女士因为甲状腺疼痛，去医院检查，照完CT后，发现了一小肿瘤，这时W女士申请理赔也是没用的。

需要医生提取甲状腺肿瘤组织进行穿刺活检

如果W女士最后拿到的诊断报告是恶性肿瘤，并请医生开具诊断证明后

才可以向保险公司申请重大疾病理赔。

如果W女士最后拿到的诊断报告是良性肿瘤，那么就不在理赔范围内

这时，向保险公司申请理赔，是拒赔的。

▼二是确诊即付

其实与“提前给付”原理相同，都是玩儿的文字游戏。

这儿存在2个陷进：

1，

某些重疾险规定：患重疾后必须存活30日才可以获得理赔。

例如平安福保障计划2015版、合众定期重大疾病保险等产品。

2，

对于有些重大疾病，是既要“确诊”，还要满足一定的“时间”条件。

对于保险行业协会规定必须包含的25种重疾，以下7种疾病都有时间要求，分别是：

1、急性心肌梗塞（确诊90天后）

2、脑中风后遗症（确诊180天后）

3、终末期肾病（确诊90天后）

4、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症（确诊180天后）

5、瘫痪（确诊180天后）

6、严重脑损伤（确诊180天后）

7、语言能力丧失（确诊12个月后）

哎，看起来好头晕，有木有？

小编来解疑

如何理解要满足一定的“时间”条件呢？

举个栗子

例如：一个非常高发的疾病=脑中风

怎样才可以获得保险公司理赔呢，保险条款是这样定义的：

脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

也就是说，虽然确诊是“脑中风”了

但保险合同中保的是“脑中风后遗症”，需要等180天后

看是否留下有严重的后遗症，才能决定是否赔付。

呃呃，如果180天后没有留下上面列举的一种或一种以上后遗症

那只能说sorry了，保险公司不赔付的。

所以，在买重疾险时，一定要仔细阅读保险条款中疾病的释义部分。

小提示

你肯定在想，火都烧到眉毛了，保险公司不救火，还在旁边添乱，这不是只拿钱不办事的可恶行为吗？

解释：

为什么保险公司要设置这些疾病的等待时间呢？

是因为

…

所谓重大疾病，对于保险公司而言，是看疾病造成的结果对人体损害的严重程度以及医疗花费的多少

而不是光看疾病名称就直接赔付

一方面 避免引发一些故意骗保行为

另一方面 也是因为一些疾病确实需要长时间的观察才能看到结果是否严重。

三、寿险理赔

寿险理赔所需资料比较少，最核心的是死亡证明

死亡证明一般由医疗机构、或公安局出具证明材料。

四、医疗险理赔

医疗险在申请理赔时

你需要把在医院看病的医疗费用收据、医疗费用清单及目录、诊断证明、住院记录等资料收齐，一并交到保险公司理赔。

五、总结

本文介绍了关于保险理赔的相关知识，例如，意外险理赔、重疾险理赔、医疗险理赔等。我们应当在购买保险前，对即将购买的保险有一个充分的了解，那样在保险理赔过程中，可以充分维护自己的合法权益，不至于被保险公司牵着鼻子走。

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