智能审核下医疗保险的欺诈行为
中国智能审核智能监控的覆盖率能达到多少？中国一共600多个统筹地区，一共有500多个已经上线的医保产品，除了新疆，新疆的南疆地区、西藏部分地区没有覆盖到，基本上所有的地方都覆盖了。但为什么还会有这么多医疗保险的欺诈？接下来就让小编带你看看。
我们发现案例比较多的一个场景是多卡就医。去年新闻报道在一个东南沿海城市就发生了一个案例，就是有一批类似于药贩子收医保卡，比如今天在座的我收100张医保卡，我找3个医生，那个案子就是3个医生，3个医生跟我关系最好，我拿100张卡去套，我去开药出来再卖给药店，在这个过程当中，他也懂监控规则，他每一天从这100张抽取30个，每天抽30个，去不同的地方，开始的时候很容易就规避了，但是时间长了以后我们在数据中发现一些问题，总有一批人在同一个时间同一个地点看同一个医生，通过数据积累一定过程的时候就把他们就抓出来了，移送司法机关了，其中是297张卡。
后面套刷药品也是这样一个案子。刚才那个是团伙作案，套刷药品也可以是个人作案。比如说我要离开上海了我要把里面的钱套出来怎么办？我去药店开药，我就挑选市场收购比较高的去开，在开这个药的过程中医保也做了限制，一个月只能开五盒，那我就每一家跑，上午去一家，下午去两家，就是套刷药品的个人行为的一个套药。
还有就是虚假就医，后面我会详细介绍一个虚假就医挂床，冒名这种都是非常常见的，具体流程我就不多介绍了。这些案子都是非常典型的，雷同住院和虚假就医这些类型的案子在各地都非常普遍。我们在做风控项目发现，一些二级医院或者部分偏远地区的三级医院参与，开一个大巴车去农村拉病人，老头、妇女、在家务农的没事的就过来，我给你免费体检，体检了之后还给你补贴500块钱，他们把这些人四五十人一起拉到医院来，然后把医保卡留下，给他们办一次住院登记，然后用他们的住院登记那一次入院的检查当做体检给到他们，最后一人500块钱，9天后或者5天后，几天之后过来给你500块钱。
另外一个就是套刷卡这种情况，这个是医生主动行为除了一线城市以外各地都会有的一种情况，有一个费用叫一般诊疗费，是国家为了补贴基层医院，这个基层医院每收一个患者给这个医生补贴10元，所以我们就发现有一些家人拿着家人的卡老婆的卡一直在刷，刷一个10块钱刷的时候给他老婆开一个5分钱的药，一直开，开一个两分钱的一个草药和一个3分钱的草药，拼一个处方一直在这里就套刷10块钱，一天套几百就是这种情况。说到草药，还有一种欺诈的案子也是最近刚发现，经过了很多的变化。
理赔欺诈的案子分成几个方向。第一个方向是规则系，第二个方向是模型系，就是纯的数据，第三个就是自主学习，通过开放的审阅平台，跟保险公司和人员在审阅平台的操作是都有系统的反馈和学习，其中有一个风险评分，每一次调查风险评分了对我们这边的反馈学习的影响是非常大的。
介绍这么多，最后还是希望与各位同仁一起努力，维护保障公平。就如刚才说的，医保是我们每一个人的事，维护它的公平也为了我们每个人的权利。还想了解更多有关保险额资讯，就来加我好友吧。
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