奥巴马医保，现在该何去何从

　　2017年7月25日，美国参议院以50票通过程序性表决，将共和党参议院医改法案（Better Care Reconciliation
Act，BCRA）付诸辩论和表决。在随后的好几轮投票中，共和党的几个法案被若干本党议员的“叛变”。最终连“瘦身版废除”奥巴马医保（“skinny
repeal”）的草案，也随着刚刚从脑癌中恢复的大佬麦凯恩决定性的反对票而告失败。

　　△ 麦凯恩投反对票

　　这不仅标志着特朗普内阁和共和党准备了七年的对《平价医疗法案（奥巴马医保）》（Affordable Care
Act，ACA）的反击陷入停滞，也彰显了共和党内部复杂的政治、意识形态分歧。本文想要简要介绍共和党医改、奥巴马医保，解剖医保纷争背后复杂而困难的理念与现实选择。

　　在美国自己给自己买医保最亏

　　在ACA于2010付诸实施之前，美国医疗保险市场大概分为几个部分。超过60%的雇员和雇员的家庭享受雇主赞助的医保计划，雇主和雇员的缴费比例大致是七三开。处于联邦贫困线之下的人可以免费享受国营的医疗保险Medicaid。老年人则从诗人管理、国家设立的医保项目Medicare中报销医疗开支。此外，还有一批人直接在私营的保险市场上为自己购买保险。最后，是几千万没有被医保覆盖的人群。他们要么出于贫穷、失业无法购买医保；要么认为自己用不到太多医疗服务，自愿选择不参加保险以减少总体支出。

　　雇主赞助医保是美国医保系统的核心，也是美国特色福利国家的集中体现。尽管美国根深蒂固的个人主义与反联邦政府文化对欧洲式的社会民主主义充满敌意，但国家介入的再分配仍然无处不在。

　　美国税法规定雇员所得工资必须缴纳所得税和工资税，但是如果雇主把本来发工资的一部分资金用来给雇员购买医疗保险，那么这部分收入是免除任何税收的。这实际上等同于政府对医疗保险的补贴。然而这种补贴具有两种扭曲效应：1.由于大部分的雇员不但不自己为自己的医疗账单付费，甚至不直接为自己的医保付费，他们就对医疗和医保的真实成本没有很明确的概念，容易造成浪费。2.这种对雇主购买医保完全免税的补贴方法具有累退性质：工资越高，老板负担得起更昂贵的医保的员工，将会享受越高的税收补贴，这就变成了变相的穷人补贴富人。在奥巴马医保之前，如果雇员决定不享受雇主医保，而决定把增加的工资拿来自己购买私人医保，也就是成为所谓非团体消费者，他们就丧失了免税的好处。因此美国医保市场实际上在变相惩罚自己给自己购买医保的消费者。

　　想消除“穷人补贴富人”怪现象的奥巴马医保

　　奥巴马医保针对美国医保市场的问题，提出了一些解决思路。试图把尽可能多的美国人纳入某种合质量的医保覆盖之下。首先，ACA规定所有全日制员工50人以上的雇主都必须为雇员提供保险。其次，它将Medicaid的覆盖从联邦贫困线的100%扩张到133%，这就是所谓的Medicaid
扩展（Medicaid
Expansion）。第三，它创造了一个高度规制的私人医保市场“Exchange”——可以把它看成是一个国营的、专门买卖医保的淘宝网。消费者（买家）可以和保险商（卖家）在这个网站上交易。最后，它提出所谓“个人条款”，要求所有人都必须有保险，否则就要缴纳一笔罚款。奥巴马医保的财政支出由面对医疗器械和富人的新税以及个人罚款承担。针对上文提到的雇主医保免税导致的问题，自2018年开始，联邦政府还会对雇主提供的过分豪华的医保征税。就像是对奢侈品征税一样。所以这门税也被形象的称作“凯迪拉克”税以缓解上文提到的穷人补贴富人的怪现象。

　　△ 奥巴马兜售平价医疗法案

　　Medicaid扩展所需要的资金，最初几年完全由联邦政府提供，随后逐渐降低到联邦提供90%，州政府提供10%。
除了共和党在国会孜孜不倦的反对，奥巴马医保的几个关键元素也受到了宪政上的挑战，被告上了最高法院。最高法院以5:4 裁定
奥巴马医保的“个人条款”合宪，但是在另一个案件中认定各州有权选择是否参加Medicaid的扩张。

　　综上所述，奥巴马医保由几个复杂又相对独立的部分组成，这些部分在民众中激起的印象也大大不同。Medicaid扩展哪怕在共和党占据优势的红州也很受欢迎。因为这个项目让许多困苦的美国人第一次免费享受到相对高质量的医保服务。对于正经历毒品危机的俄亥俄等州来说，奥巴马医保更让许多瘾君子可以享受美沙酮等药物的治疗，帮助他们度过人生难关。然而奥巴马医保的另一项创造“Exchange”，就没有那么受欢迎了。

　　为什么中产健康男性讨厌奥巴马医保

　　如前所说，“Exchange”实际上是奥巴马医保在各州设立的交易场所。私人保险商在这个“医保网”上向个人用户和小企业销售符合政府规定的标准化医保产品——从金牌到铜牌各种档次不等。越高档的产品，覆盖范围和报销比例就越高，当然保费也就越贵。这些医保产品必须包括一些非常广泛的报销项目，并且符合一种叫做“保险精算价值”（Actuarial
Value,
AV）的评估标准。例如，作为标准产品的“银牌保险”就必须有70%的AV，这意味着，总的来说，这款保险产品可以覆盖购买者70%的医疗花销，剩下的需要患者自掏腰包。

　　如前所说，Medicaid扩展已经把所有低于联邦贫困线133%的个人或家庭纳入国营免费医保。奥巴马医保进一步规定，对于那些收入介于联邦贫困线133%-400%的人，在Exchange上购买医保将会获得政府的税务补贴和直接现金补贴。一但处在这个收入区间的人每年花在医保上的钱超过其全年收入的某个比例，其超出部分的花销就可以作为税点从联邦政府那里拿到税收返还。为了方便实际操作，Exchange的税收返还甚至可以提前用来支付医保账单，只要在报税的时候，将用掉的额度从抵税额度中扣除即可。这种补贴针对的对象是富裕到无法享受Medicaid拓展、但是又需要在私人市场上购买医疗产品的准贫困人口。

　　Exchange这一设计借鉴了以瑞士为代表的国家购买、市场供给的医改方向。但是实际的运作中却遭受了很多诟病。第一，为了“保护消费者”免遭看似保费便宜但精算价值低的“劣质医保”蒙骗，ACA所提供的标准化产品对很多人来说过分豪华，也过分昂贵。这就好比政府为了消费者的安全，规定所有汽车厂商都必须加装安全带，大部分人可以理解。但政府如果规定所有汽车都必须加装昂贵的侧面气囊，那么这就很大程度上剥夺了消费者在风险与经济之间权衡的权利，并推高了汽车市场的整体价格。对于医保产品来说道理也同样适用。奥巴马医保的所规定的广泛覆盖和高精算价值对相当一部分消费者来说，是强加给他们头上的奢侈品。

　　第二，奥巴马医保规定，私营保险提供者不能针对性别、先前存在的症状。对不同的患者收取不同的保费，并且规定了医保公司针对不同年龄群体收取不同保费的比例上限。具体来说，保险商不得对老年人收取超过年轻人三倍的保费。但是实际情况下，保险商往往必须收取多达六倍的保费才能够平衡年龄带来的风险。由于女性比男性医疗消费多、老人比年轻人消费更多、病人比健康人消费多得多,这些政策的实质就是是男性、年轻、健康的人群向其他群体的转移支付。在降低了特定群体的医疗成本的同时，大大提高了另外一些群体的医疗成本。这也就是为什么为了防止这些受损群体自发地退出医保市场，奥巴马医保引入了“个人条款”惩罚不购买医保的更为年轻、健康的群体。

　　第三，Exchange的税点补贴和现金补贴不适用于收入高于联邦贫困线400%的人群。这些群体中，除了富人，也包括许多实在称不上多么有钱的人。如果这些人想要在Exchange上购买医疗产品，就可能面对暴涨的成本。综上，如果你是一个中等收入、年轻、健康的男性，并且不从雇主那里购买保险，那么你就面临要么在Exchange上购买比之前昂贵的多的保险，要么交罚款的命运。这也是很多人对奥巴马医保怨声载道的来源。

　　△公共卫生开销在财政预算中占较大比例

　　然而即便是广受欢迎的Medicaid扩展，也有着问题：第一就是它太昂贵了，并且变得越来越昂贵。根据国会预算办公室的预估，联邦政府开支的增长，除去支付债务利息之外，几乎全部来自公共卫生的开销的增长。而美国人医疗支出的增长速度高于总体的物价增长速度（以CPI-U计算）。这意味着，公共卫生开销如果增加，就会在财政预算中占据越来越大的比例。第二，Medicaid是一个国营保险项目。他虽然给很多低收入、残疾团体提供了至关重要的服务，但却是通过一种很不经济的手段实现的，其质量也难说过关。例如Medicaid必须报销通过FDA审查的任何药物，不管这种药物是不是有更廉价的替代品；Medicaid无法与药厂谈判价格，为药价设立上限；不同于英国的NHS，Medicaid缺乏评估医疗服务质量的程序；与此同时越来越多的医师拒绝接受新的Medicaid病人，导致Medicaid患者可以选择的医疗服务大大受限。第三，由于美国的医疗保障系统和工作有着正面联系，而Medicaid的申请人只要满足一定条件，不需要工作也可以享受福利。这就给了很多人不去找工作的激励。一项2016年的研究指出，在受影响最重的郡，Medicaid将劳动参与率降低了1.2%。

　　困局：关爱弱势还是削减财政

　　通过以上总结，就不难看出奥巴马医保的支持者和反对者出于何种理由来支持和反对这一影响深远的立法了。ACA的支持者们通常在价值观上认为享受医疗保险是一项权利；ACA之前的医疗市场过于忽视那些最需要帮助的人群；并且美国复杂奇怪的税制，更是让穷人补贴富人。所以他们认为奥巴马医保尽管不是真正的全民医保，但仍然是走向进步的医疗体系的重大成就。与之相对，ACA的反对者们通常在价值观上认为医疗保险，尤其是昂贵的医疗保险，不属于政府应该提供的基本公共品；ACA的立法侵害了消费者的自由选择和医保厂商的经营自由;不加节制的扩充财政供养让美国财政不堪重负，ACA是美国迈向英国式昂贵的全民医保的重大退步。

　　△以废除奥巴马医改为竞选内涵的特朗普

　　从奥巴马医保2010年通过到分步实施的这些年，反对者和支持者的观点都部分得到了印证。支持者们指出，ACA让超过2000万的美国人获得医疗保险，将不享受保险覆盖的美国人从16%降低到8.9%，并且这些新增覆盖人口基本上是弱势群体。因为ACA鼓励早期检查，许多严重的医疗问题可以在早期就得到发现和治疗，既节省了医疗资源也延长了患者寿命。

　　反对者们指出，在全国范围内，保费普遍上升、报销比例普遍下降。尽管这些影响在某种程度上可以被补贴所抵消，但是对于很多并不特别富裕的中产来说，ACA切切实实提高了他们的医疗支出。由于过度规制，Exchange的运作并不如人意，许多最大的保险厂商选择退出这个市场，使得出售在Exchange上的合规保险产品价格大幅上升。由于人们倾向于“有保险就用保险”，这使得ACA带来的财政支出高于之前的预测。最高法院判决Medicaid扩展不违反宪法，这就意味着Medicaid未来的拓展将没有任何宪法上的限制，大大增加了其演变为大部分美国人厌恶的全民医保的可能性。

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