寿险公司核保流程一览

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　　经常会有客户会问，某某病能不能保？为什么有些病保险公司不承保？实际上这些问题本质上都属于寿险公司核保的范畴。为了帮助大家更好理解保险公司的核保流程和核保标准，今天米保险就将带大家看一看寿险公司核保流程。

　　一、什么是寿险核保？

　　在人身险中，保险公司对投保的“保险标的”（即人的生命或身体）的风险加以审核、筛选、分类，以决定是否承保、承保的条件、费率，让相同风险类别（如重大疾病风险）的个体危险达到一致（同质化），从而保持费率的公平性，这一过程称为核保。通俗解释就是，如购买重疾险，保险公司做出标准承保、加费承保、拒保都对应不同的健康标准，而不同的客户需要对应这些标准。

　　二、核保操作流程

　　了解了基本概念后，接下来我们将以寿险公司面向个人产品的的核保流程为例，为大家揭秘核保工作的流程。

　　（一）根据已有资料，进行初步审核

　　投保资料是核保员进行准确核保的重要依据。一般情况下，核保员需要了解的基本资料有：（1）投保目的与动机；（2）被保险人的生活习惯和嗜好；（3）被保险人的既往症和现症；（4）被保人的体格、外观；（5）被保险人的家族史；（6）被保险人的职业、工作环境和居住环境等。总结来看，就是健康因素和非健康因素两大类。

　　核保员在该环节，根据已有资料，对投保人（被保人）形成一个初步印象，例如，谁为谁投保，是否存在合理的投保关系；投保的是什么险种，保障额度和被保险人的收入是否匹配；被保险人的健康告知异常，资料是否齐全，是否需要进一步获取资料等等，以保证核保结果的适当。对于大家的疑问“某某病能不能保”，其实是一个十分复杂的问题，需要经过周密的核保分析才能给出结论，同一种病可能因险种、病程、投保者的个人习惯会得到不同的核保结论。

　　在初审时，有很多情况是需要根据病症及关键时间信息来决定具体的核保操作的。1、某些病症在达到手术要求时，如果未进行手术，核保员无法评估风险，往往会延期至手术后某段时间，建议有手术史的可告知手术时间；2、某些疾病如果是现症或者病史较近，核保员无法评估风险时，同样会延期半年或适当时间，建议有慢性反复发作病症的告知最后发病的时间。这样做的好处就是，核保员有可能根据您告知的病症和时间线索直接给出核保结论。这有助于您更快得到核保反馈，减少无效沟通的次数，节约您的时间。

　　例如，父母在给孩子投保的时候，很多仅简单告知早产。在初审阶段，对于核保员来说，这种描述方式少了一个关键信息，就是孩子出生时的胎龄。胎龄通常以周表示，分为足月儿、早产儿和过期产儿。（1）足月儿：37周≤胎龄<42周的新生儿；（2）早产儿：胎龄<37周的新生儿；（3）过期产儿：胎龄≥42周的新生儿。如果早产儿的胎龄过小，宝宝的发育情况大多需要进一步观察，一般核保师会建议延期至两周岁后再进行投保，而不会选择进一步获取资料。因为这种情况，即使获取了整料资料，风险还是无法评估。如果胎龄较可，或在投保时宝宝已经满两周岁，核保师则会进一步获取诊疗资料以进行风险评估。所以建议父母在告知早产时，可以描述出生时的胎龄，例如“早产36+3”。对于其他病症也是同理，有手术史的可描述为“某年某月因何种疾病手术”。

　　（二） 根据初审结果，进一步收集资料

　　如果初审阶段，核保员根据已有信息无法做出核保判断，就会选择适当方式，进一步收集资料。有几种处理方式：

　　1、收取详尽材料。比如我们的网销产品健康随e保的人工核保就采用这种方式。这一方式通常用于核实、确认关键信息，或索要既往症的病历资料。根据实务经验，有两个温馨提示供大家参考。

　　（1）按照核保师的意见全面、完整提供资料。如果核保员明确需提供某些资料，请按照核保员的具体要求提供资料，避免遗漏。一般情况下，核保员指定资料清单，说明这些资料是出具核保意见必须用到的，有缺失就无法作出判断。建议大家在收到核保意见时，仔细阅读

相关内容并提供资料，以免造成多次索要，增加沟通成本。例如，对于满两周岁的小胎龄早产儿来说，出生病历、转儿科病历（如有）及完整的儿保手册是核保判断的基本资料。但是在实务中，经常遇到病历缺失或儿保手册提供不完整的情况，核保员不得再次下发问题件要求投保者补充资料。想要给宝宝投保的父母一定要注意，按照要求上传完整的资料。

　　（2）日常妥善留存病历资料，遗失莫慌张。在实务中，部分投保人会反馈病历资料遗失，无法提供。其实，遇到这种情况，您大可不必过分担忧，通常病历资料都可以在您的就诊医院再次获取。完整病历应该包括与患者诊断资料相关的所有的文字记录。一般分为门（急）诊病历及住院病历。门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时，由接诊医生书写的病历记录。住院病历是患者办理住院手术后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。病历资料，尤其是住院病历，会严格归档并保存。如果投保时病历资料不慎遗失，可持身份证明至就诊医院的病案室进行查阅、复印，需要申请人按照复印张数支付费用。所以，还是建议您平时妥善保留诊疗资料，既可节约奔波于病案室的时间，还可省去不必要的费用。

　　2、体检。多存在于线下购买保险的流程中。这一方式通常用于保额、保费、年龄达到一定标准，及其他核保师认为需要的情况。核保员会根据具体险种、健康告知等确定具体的体检项目。关于投保体检，有如下几点需要大家了解。

　　建议体检者在指定时间段，携带身份证明和证件照，达到指定地点方进行体检。如果未在指定时间参加体检，那么会造成体检逾期，体检点将不接受体检；体检时需要查验参检者的身份，无有效身份证明将不提供体检服务；体检点为保险公司长期合作的正规医疗机构，往往建立了很好的沟通、反馈机制，提高效率的同时，也有利于获取真实、可靠的体检结果。

　　3、开展生存调查。生存调查是为保证公司经营的稳定性，在保险合同成立前、后由保险公司调查人员收集被保险人（投保人）的各项资料，为核保师提供全面、真实、客观的核保依据的活动。调查人员根据核保师下发的调查重点，合理利用调查话术，正确选择调查途径，将调查了解到的客观事实形成调查报告，为核保师提供重要的核保依据。契调人员通常通过直接面唔，了解投保动机、财务状况、健康情况、职业类别等真实信息。

　　这种获取信息的方式，多用于非健康信息的获取，或少数靠体检无法很好获取信息的病症。例如病毒性脑炎预后，需要关注投保者的智力和精神状态，此时调查人员与其当面沟通交流的结论比颅脑CT更有价值。

　　（三）确定核保结论

　　最终核保师将综合投保动机、保险需求、职业、收入、嗜好、一般情况、家族情况、生活环境及方式、既往病史、现病症等给出审慎的核保意见。核保意见一般分为以下几类：1、标准体承保：以标准保险费率承保。2、次标准体承保：死亡率相对于标准死亡率超出一定比率，危险较高不能按标准费率承保，但可用附加特别条件来承保。经常采取的承保方式有：加费、特别约定、削减保额和缩短保险期间。3、非保体：包括拒保或延期。可能有部分小伙伴不了解“延期”，我们来解释一下。当被保险人的危险明确或不确定，无法进行准确合理的风险评估时，暂时不予承保的方式称为延期。如果收到延期的结论，可以在保险师建议的延期时间后，再尝试投保。

　　对于核保师出具的核保结论，很多小伙伴有疑问：为什么医生说没大问题，核保师却出具了保守的核保意见？这是因为临床医生和核保员对健康因素的关注角度是不一样的。临床医学是人们通常认识的医学，它与人们的现实生活联系十分紧密，直接为患者服务，人们对于医学的理解基本建立在与医院、医生的接触上。而保险医学侧重于研究某种危险因素对预期死亡率的影响，它除了考虑明显威胁健康和寿命的因素外，对于潜在的危险及发展中的危险也给予高度重视。在临床上较重视疾病的存活率，如果一种疾病经过10年其存活率在90%以上，医院就不认为是严重疾病，同时为了安慰患者通常会淡化病情，对于一种当前不需要治疗只需要观察的病症，临床医师当然认为没有什么大问题。而核保师对待病症，主要是估计其将来可能造成的后遗症、并发症及对寿命和健康的影响程度，目前对身体无大碍的不健康因素或疾病经过一定时间可能会增加死亡率时，核保员会考虑加费。

　　还有小伙伴会问，有过拒保记录就不能再购买其他保险产品了么？这个要看具体情况哦。如果是因为健康原因被拒保，那么购买相同险种直接通过的可能性会较小，但是不排除有线下产品特约承保的机会。

　　希望通过对寿险公司核保基础知识和流程的讲解，能帮助大家减少一些投保的疑问。趁着年轻、身体好的时候，赶紧为自己和家人购买保险保障吧，既便宜，可选择的保障种类和额度也相对较多。当然，小编在这里要提醒大家：一定如实告知！不如实告知，有可能导致保险合同无效，并不退还保险费哦！建议大家在投保时详细、如实告知相关事项。对于保险公司的核保来说，您告知的信息越充分，核保师才能更合理进行评估，承保的可能性也会增加。

　　通过今天的文章，米保险相信大家已经了解了寿险公司核保流程了吧。但在最后，米保险还要提醒大家的是，由于各个公司核保规则不一样，本文仅从原理上进行解释，一切仍然以保险公司出具的实际核保结果为准。

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