案例分析

新生儿投保未告知吸入性肺炎,得癌症后保险公司拒赔!

 作者:伊洪泽  2019-05-07 23:35:59  8195  0

      本文小编和大家分享新生儿投保未告知吸入性肺炎,得癌症后保险公司拒赔的案例,说到吸入性肺炎可能很多人不知道,其实吸入性肺炎是因为意外不小心吸入了酸性物质,所以引发的化学性肺炎。而这种肺炎常见于新生儿当中,主要是因为新生儿的肺部系统太过于脆弱,并且具有多发性。

       案例的始末

       康女士的女儿小布,出生当天的时候就发现患有吸入性肺炎,需要住院治疗。而且家里有了小孩子,也就有某保险公司的业务员经常登门拜访了。而康女士家庭情况很一般,对于保险持怀疑和不接纳态度。在业务员的不断讲解之下,加上女儿才出生就遭遇吸入性肺炎,最重要的一点是保险业务员答应垫付首期保费,康女士心动了。之后业务员要了相关的投保资料帮康女士爱女小布办理了重大疾病保险。

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       一年之后,小布呼吸急促和吃东西困难。医院检查后确诊为“纵膈肿瘤”,在当地一家二级公立医院进行了住院治疗。所以治病期间康女士向保险公司申请了理赔。

       而保险公司接到理赔申请后,开始调查。经过调查后,保险公司发了拒赔通知。而拒赔的理由是,康女士投保的时候隐瞒了小布新生儿时吸入性肺炎住院记录,没有根据投保告知被保人小布住院史,所以影响了保险公司的承保决定,因此保险公司拒赔。

       在多次沟通后无果,康女士就向法院提起了诉讼。

       法院的认为如下:

       1、小布所患纵膈肿瘤和新生儿时吸入性肺炎其实没有关联性,两者是无太大因果关系。

       2、投保人康女士在投保时候未告知吸入性肺炎,也不是会必然导致被告在本案中的风险增加。

       3、投保时候业务员代表的是保险公司,也没有尽到询问告知的义务,要知道 保险提示说明义务应优先于如实告知义务。

       所以法院判决保险公司需要按照保险合同约定赔付保险金。

       总结如下:

       1、投保保险的时候,保险公司一般会有调查问卷,一一作答之后保险公司就会核保,而且你告知了既往病史,保险公司就会让你主动提供病历,需要注意一点是让你主动提供病历,或保险公司会安排你体检,不过保险公司也没有权限去调查你,是完全投保人的自觉。

       2、保险公司输掉官司的根本原因是业务员违规操作导致的,其实保险从业中,一定要重视健康告知,而且要认真询问客户,告知他不如实告知有什么后果,如实告知又有什么样的后果。不如实告知有拒赔风险,这个需要自己承担了;如实告知保险公司会核保,可能出现无问题承保、责任除外承保、加费承保以及拒保。

       

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